各鎮人民政府，各街道辦事處，政府各部門、直屬機構，各垂直管理單位：

《銀川市西夏區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》已經銀川市西夏區人民政府研究同意，現印發給你們，請結合實際認真貫徹執行。

?????????????????????????????????????????銀川市西夏區人民政府辦公室

?????????????????????????????????????????????2022年7月5日

（此件公開發布）

銀川市西夏區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案

為貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院735號令）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（寧政辦發〔2021〕32號）文件精神和《銀川市人民政府辦公室關于印發銀川市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案的通知》（銀政辦發〔2022〕34號）文件要求，結合西夏區實際，制定如下實施方案。

一、基本情況

西夏區2022年度參加城鄉居民基本醫療保險人數為13.17萬人，城鄉居民基本醫療保險基金籌集總額為1.23億元。2021年度城鄉居民基本醫療保險基金籌集總額為1.14億元，城鄉居民醫療保險基本統籌基金支付0.81億元，基本實現收支平衡、略有節余，可持續運行；轄區有定點醫藥機構317家，其中三級醫療機構4家、二級醫療機構1家、民營醫療機構3家，鄉鎮衛生院5家，村衛生室15家，社區衛生服務中心（站）28家，定點醫保藥店及個體診所261家。西夏區醫?；鸢凑帐屑壗y籌、分級經辦政策執行，實行服務協議監管和屬地責任監管，目前主要監管手段是依托全區統一醫?；A信息庫和基礎信息管理智能監管系統與現場實地全覆蓋監管相給合、綜合運用醫保大數據分析篩查、信用承諾制度、“雙隨機一公開”聯合監管、人工事后監管，以及聘請商業保險機構、信息技術服務機構等第三方專業機構協同監管。

二、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨中央、國務院決策部署和自治區、銀川市黨委、政府工作要求，加快推進醫療保障基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感，促進西夏區醫療保障制度持續健康發展。

（二）基本原則。堅持完善法治、依法監管、政府主導、社會共治、改革創新、協同高效、懲戒失信、激勵誠信，保障基金監管合法合規、公平公正，不斷提升基金監管能力與績效，引導監管對象增強自律意識，營造基金監管良好氛圍，開創基金監管工作新格局。

（三）主要目標。力爭到2025年，基本建成西夏區、鄉鎮（街道）、村（社區）三級醫?；鸨O管機構體系、責任體系、制度體系和保障體系。構建專業規范、統一高效、公平公正的醫保監督執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，醫保信息化、大數據為依托，多種監管形式并舉，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫?；鸨O管法治化、專業化、規范化、智能化、常態化，推進西夏區醫療保障事業高質量發展。

三、明確醫?；鸨O管責任

（一）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫?；鸨O管黨建工作領導體制和工作機制，推動黨建與業務工作深度融合。突出黨建引領作用，督促定點醫藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發揮基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，實行黨組織領導下的醫保工作院長（法人）負責制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，筑牢監管底線。全面推進社會辦醫療機構和藥品經營企業黨組織建設，堅持黨的建設與醫?；鸨O管同步推進。（牽頭部門：衛健局，責任部門：醫保局、市場監管分局）

（二）強化醫保監管專責。強化醫療保障部門對基金監管的責任，切實發揮監管專責，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。落實醫保經辦改革任務，爭取成立西夏區醫保經辦服務中心，健全保障基金監督和管理的體制機制。（牽頭部門：醫保局，責任部門：編辦、財政局、司法局）

（三）落實部門監管責任。醫療保障局負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康局負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，建立定點醫療機構運行監管、績效評價和考核制度，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。制定并組織實施醫療服務、醫療技術應用、醫療質量和安全等行業診療規范和標準，制定醫務人員執業規則和服務規范。市場監管分局負責醫療衛生行業價格行為監督檢查；藥品監督主管部門負責藥品流通使用監督管理，規范藥品經營使用行為。審計局負責加強醫?；鸬膶徲嫳O督。公安分局負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。財政局負責保障基金監管所需工作經費，做好基金預算管理，并對基金使用情況進行監督。發改局負責指導醫療保障社會信用體系建設工作。民政局配合衛健局、醫保局做好醫療和藥品經營行業協會等社會團體的孵化培育、服務和依法監管工作。稅務分局負責組織實施所轄區域內醫療保險繳費監管工作。司法局負責醫療保障行政執法工作的指導和監督。審批服務管理局負責醫療衛生和藥品經營行業組織、社會團體的認定登記，衛健局、市場監管分局對存在欺詐騙保行為的醫藥機構及其從業人員作出的吊銷執業（經營）資格、從業限制等的行政處罰決定，審批服務管理局依據處罰決定，依法注銷相關醫藥機構及其從業人員的執業（經營）資格證書或實施從業限制措施。網信辦負責完善醫療保障輿情預警、監測和協同處置機制。紀委監委負責醫藥機構不依法履職，違反秉公用權、廉潔從政從業以及道德操守等規定，涉嫌貪污賄賂、濫用職權、玩忽職守、權力尋租、利益輸送、徇私舞弊以及浪費國家資財等公職人員職務違法犯罪行為的監督執紀問責。（牽頭部門：醫保局，責任部門：紀委監委、網信辦，衛健局、市場監管分局、審計局、公安分局、財政局、發改局、民政局、稅務局、司法局、審批服務管理局）

（四）落實醫藥機構主體責任。推動定點醫藥機構切實履行醫療服務質量和醫?；鸢踩晕夜芾淼闹黧w責任，加快推進現代管理制度建設，健全完善醫保服務、藥品耗材招采、人力資源、財務、系統安全等內部管理機制。將醫?；鸨O管納入醫藥機構章程，建立決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制。建立醫療保障基金使用內部管理制度，設置專門機構及人員負責醫療保障基金使用管理工作。定期開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期核查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。自覺履行行業自律公約，自覺接受醫保監管和社會監督。（牽頭部門：醫保局，責任部門：衛健局、市場監管分局）

（五）推動行業自律監管。積極培育建設西夏區醫療衛生和藥品經營行業組織，引導和支持其制定管理規范和技術標準，規范醫藥機構執業行為和管理服務。鼓勵行業協會制定并落實自律公約，開展行業監督、自律建設和職業道德建設，維護行業信譽。（牽頭部門：衛健局，責任部門：民政局、市場監管分局、審批服務管理局、醫保局）

四、建立規范的基金監管執法體系

（六）強化政府主導作用。壓實屬地責任和監管責任，健全保障基金監督和管理的體制機制，充分發揮政府在醫?；鸨O管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用。建立由醫療保障部門牽頭、多部門參與的醫?；鸨O管部門聯動工作機制，將醫?；鸨O管納入城鄉社區網格化管理。依托自治區行政執法監督平臺，落實基金監管重大行動、重大案件查處等工作，加強基金行政執法監管，推進基金監管行政執法規范化建設。按照基金監管權責清單，明確監管權限和監督管理主體職責分工，規范監管工作流程，提升各部門履職能力。（牽頭部門：醫保局，責任部門：網信辦、衛健局、公安分局、審計局、財政局、市場監管分局、發改局、民政局、稅務分局、司法局、審批服務管理局）

（七）積極配合區市構建跨區域聯管機制。配合區市構建跨區域異地就醫協同監管機制，加強參保地和就醫地信息共享，統一審核標準，完善智能監控，提高審核效能，形成管理合力。配合區市異地醫保監管標準一體化建設，充分利用智能監控，科學設置監管標準，通過監管標準互通互認、異地結算數據交換、聯審互查等方式加強對異地就醫參保人員的監管。（牽頭部門：醫保局，責任部門：衛健局，各鎮（街））

（八）健全監督檢查制度。堅持分類管理與分級負責相結合，統籌做好線上、線下并行監管。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、重點督查等監督檢查制度，完善檢查清單，明確檢查職責。對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管，建立和完善政府購買服務制度。加強財政資金保障，將購買第三方監管服務納入政府購買服務預算管理，逐步推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性和效益性。健全完善醫療機構內部機構設置和基金安全管理制度，切實加強自我監管機制建設。（牽頭部門：醫保局，責任部門：財政局、衛健局、市場監管分局）

（九）推進協議管理制度。理順醫保行政監管與經辦協議管理關系，明確行政監管與經辦稽核職責邊界，行政監管負責依法查處醫療保障領域違法違規行為和信用管理等工作，經辦稽核負責協議管理、費用監控、稽查審核等工作，加強行政監管與協議管理的工作銜接，提升監管效能。完善基本醫療保險行政協議管理，強化對定點醫藥機構協議履行情況的稽核檢查和激勵約束措施，突出行為規范、服務質量、費用控制和考核評價，完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。（牽頭部門：醫保局，責任部門：編辦、財政局、人社局）

（十）建立智能監控制度。依托全區醫療保障信息平臺建設，加快推進落實醫保標準化和信息化建設，強化事前提醒、事中檢查、事后監管。加強大數據應用和遠程實時監控，完善基于大數據的預警監控制度，對定點醫藥機構進行風險分級管控和隱患排查，實現基金監管從人工抽查向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變，切實發揮“第一道防線”作用。加強部門間信息交換和共享，推進與醫藥機構系統互聯互通，對定點醫藥機構服務行為實施有效監管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，突出藥品（耗材）購銷存、臨床診療行為、醫療服務收費等環節的實時管理，提升智能監控功能。引導定點醫藥機構規范服務行為，推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。將異地結算數據納入監管范圍，加強異地就醫、購藥即時結算。（牽頭部門：醫保局，責任部門：衛健局、市場監管分局、公安分局、民政局、稅務局等）

（十一）落實舉報獎勵制度。建立醫?；鸨O管舉報處理工作制度，暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，規范受理、檢查、處理、反饋、獎勵等工作流程和機制。加強隱私保護，保障舉報人信息安全。落實自治區醫療保障違法違規行為舉報獎勵制度，及時兌現獎勵，舉報獎勵經費由同級財政予以保障，促進社會各方積極參與監督。（牽頭部門：醫保局，責任部門：財政局）

（十二）建立信用管理制度。落實《寧夏回族自治區醫療保障基金使用監管信用管理辦法》，推行定點醫藥機構信息報告制度，推進醫療保障信用體系建設。落實定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、協議管理等關聯，并納入信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統。積極探索醫保領域實施依法守信聯合激勵和失信聯合懲戒機制，推動相關部門在法定職權內對守信主體提供便捷服務、減免檢查稽核頻次等激勵措施；對失信主體增加檢查稽核頻次、采取限制性懲戒措施。建立健全定點醫藥機構信用承諾和提醒約談制度，形成事后懲戒與事前提醒教育并重的信用管理格局。（牽頭部門：醫保局，責任部門：發改局、公安分局、司法局、人社局、衛健局、市場監管分局、審批服務管理局）

（十三）加大社會監督力度。落實“誰執法誰普法”普法責任制，確定每年4月為醫?；鸨O管集中宣傳月，推進普法宣傳教育，提高定點醫療衛生機構和從業人員依法執業意識，增強公眾醫療保障權益意識。加大醫保政策及相關法律法規宣傳，鼓勵和支持社會各界參與醫?；鸨O督。建立醫保信息披露制度，定點醫藥機構常態化向社會公開醫療服務收費標準、藥品（醫用耗材）價格等信息，醫療保障部門定期向社會公開醫?；鹗罩?、結余等相關信息，主動接受社會監督。落實醫?；鹕鐣O督員制度，發揮人大代表、政協委員的民主監督作用，聘請行業內部人員、熱心群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，邀請新聞媒體參與檢查、明察暗訪等工作，大力支持社會各界參與監督。建立違法違規案件曝光制度，通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，向社會發布打擊欺詐騙保成果及典型案例，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。（牽頭部門：醫保局，責任部門：宣傳部、衛健局、司法局、市場監管分局）

五、完善規范高效的基金監管保障體系

（十四）強化基金監管法治及規范保障，加強執法隊伍建設。嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套辦法。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。完善醫療衛生行業診療標準，積極推進臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。落實行政執法“三項制度”，規范醫療保障行政執法程序，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。推行柔性執法，建立醫?；鸨O管提醒告誡制度。加強執法隊伍建設，根據監管和服務對象數量、規模，充實基金監管人員力量，強化技術手段，提高監管水平。加強醫?；鸨O管人員培訓，不斷提升監管能力。（牽頭部門：醫保局，責任部門：衛健局、司法局、編辦）

（十五）加強基金監管能力建設?？茖W編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。加強經辦機構內部控制制度建設，強化內部權力制約制衡機制，健全常態化、全覆蓋的醫保結算費用審核制度，規范經辦服務流程。加強基金運行管理和風險預警，定期開展醫?；疬\行和經辦機構內控風險評估，筑牢基金監管內控防線。保障定點醫藥機構提供醫療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。（牽頭部門：醫保局，責任部門：財政局、衛健局）

（十六）強化定點醫藥機構運行監管。加大對定點醫藥機構醫?；鹗褂玫谋O管力度，對危害醫?；鸢踩?、損害參保群眾權益、謀取不當利益的，依法依規予以懲處，監管結果與醫藥機構評定、年審直接掛鉤。加強公立醫療衛生機構綜合績效考核，將醫?；鹗褂?、管理情況作為醫藥機構及其負責人的重要考核內容，考核結果與公立醫療機構主要負責人、相關責任人的晉升、獎懲直接掛鉤。建立健全基層醫療機構全面預算管理、成本管理、財務報告、信息公開機制。（牽頭部門：醫保局，責任部門：財政局、人社局、衛健局）

（十七）加大欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議、醫療保障信用評價和信息披露制度等手段，依法嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，完善打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任，健全醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索機制。落實《寧夏回族自治區關于欺詐騙取醫療保障基金行為處理暫行規定》，堵塞漏洞，防范風險，切實防止內外勾結騙取醫?；?。積極發揮部門聯動處罰作用，對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康部門、市場監管部門依法對存在欺詐騙保行為的醫藥機構及其從業人員作出吊銷執業（經營）資格、從業限制等的行政處罰決定，審批服務管理部門依據處罰決定，依法注銷相關醫藥機構及其從業人員的執業（經營）資格證書或實施從業限制措施。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。（牽頭部門：醫保局，責任部門：紀委監委、發改局、公安分局、司法局、衛健局、市場監管分局、審批服務管理局、財政局）

（十八）積極統籌推進醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫保目錄、結算管理，實施有效醫保支付，增強醫保對醫藥服務的激勵約束作用。落實醫保待遇和醫保經辦服務兩個清單制度，嚴格落實自治區、市基本醫療保障制度和政策，嚴格執行基本支付范圍和標準。支持和規范“互聯網＋醫?！毙路漳Ｊ桨l展。（牽頭部門：醫保局，責任部門：財政局、衛健局）

（十九）協同推進醫藥服務體系改革。結合西夏區現有醫藥機構體系現狀，進一步加快推進“三醫聯動”綜合改革，建立健全現代醫院管理和績效評價制度，規范診療行為。落實藥品、醫用耗材集中帶量采購工作任務，加強中選藥品、醫用耗材使用的監督。落實醫療服務價格動態調整機制，不斷優化醫療服務價格結構。加強藥品、醫用耗材和醫療服務收費價格監管，加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，持續糾治醫藥購銷領域和醫療服務中的不正之風。（牽頭部門：衛健局，責任單位：醫保局、市場監管分局）

六、實施步驟

（一）準備階段（2022年4月—2022年6月）

由醫保局牽頭，制定《西夏區深化醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》，明確責任分工，安排部署工作。各相關單位要按照工作目標、職責、任務，開展醫?；鸨O管制度體系改革工作調研，分析研究各自領域內的工作指標和工作任務，制定專項實施方案和責任清單，確保專項工作扎實有序高效開展。

（二）實施階段（2022年7月—2025年8月）

按照實施方案全面開展工作，建立健全工作機制，不斷總結好經驗做法，抓示范、樹典型，點面結合，整體推進。根據工作推進情況組織督導檢查，掌握工作進度和質量，協調解決具體問題，對醫?；鸨O管制度體系改革的成果進行年度評估督導，確保重點工作明顯推進，任務目標全面完成，醫?；鸨O管制度體系不斷健全、群眾參與醫?；鸨O管意識明顯提高，醫?；鸨O管制度體系改革成效顯著。

（三）評估階段（2025年9月—2025年12月）

全面完成工作任務和目標，進一步對照方案目標和職責分工，查漏補缺，逐項抓好落實，做好醫?；鸨O管制度體系改革終期評估，根據評估結果調整下階段工作重點，不斷提高醫?；鸨O管水平。

七、工作要求

（一）提高思想認識。不斷加強政府對醫療保障基金監管制度體系改革工作的領導，建立相關協調機制，明確任務分工，在人才建設、資金分配等方面給予傾斜。醫療保障部門是醫?；鸨O管的主要負責部門，要充分發揮牽頭作用，衛生健康、發展改革、公安、司法、財政、人社、審計、市場監管、稅務等部門依法履行相應職責，協同推進改革。

（二）加強部門聯動。強化部門職責，將醫?；鸨O管工作納入工作績效考核內容，積極主動發現問題，依法依規嚴肅查處，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。認真落實監管職責，加強組織協調，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。對階段性工作進行總結分析，及時通報監管工作進展情況。

（三）做好宣傳引導。要大力宣傳加強醫?；鸨O管的重要意義，及時總結推廣有效監管模式和經驗，發布打擊欺詐騙保成果，大力宣傳先進典型，加強網絡輿情應對和輿論引導，積極做好政策解讀，動員社會各方共同推進監管制度體系改革，營造全社會重視、關心和支持改革的良好氛圍。

一圖讀懂《銀川市西夏區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》